《工伤认定申请表》,工伤认定申请表范文

申请工伤认定，需要提交各种材料。这包括填写工伤认定申请表。那么实际上什么是工伤认定申请表，填写这张申请表时我应该注意什么？为了回答你的疑问，com编辑了相关信息。

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申请人：

受伤员工：

申请人和受伤雇员之间的关系：

填写日期：YY市国土安全部

员工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

联系号码

标识地址

邮政编码

工作单位

联系号码

单位地址

邮政编码

职业、工作类型或职位

工作时间

事故发生的时间、地点和主要原因

诊断时间

受伤部分

职业病名称

接触职业病

有害的帖子

接触职业病

伤害时间

伤害简述(附页)

申请项目：

申请人签名：

年月日

雇主的意见：

经理签字

(公章)

年月日

社会保险行政部门审查数据和验收意见

处理者签名：

年月日

负责人签字：

(公章)

年月日

备注：

填写表格的说明：

1.用钢笔或签字笔填写，字体整洁清晰。

2.如果申请人是雇主，在申请人主页上加盖雇主公章。

3.在受伤部分栏中填写受伤的具体部分。

4、职业病诊断时间栏，根据职业病诊断时间填写；如有伤害或死亡，按初始诊断时间填写。

5.受伤的简要说明应说明事故发生的时间和地点、当时的工作、受伤的原因以及受伤的位置和程度。职业病患者应说明他们从事的有害作业、开始和结束时间以及诊断结果。

6.申请工伤认定时，申请人应当提交工伤职工的居民身份证；职工受伤时医疗机构出具的第一份诊断证明，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明(或者职业病诊断鉴定证明)；当雇员和雇主受伤或被诊断患有职业病时，他们之间的劳动、就业合同或其他劳动和人事关系证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应的证据：

(1)如果员工死亡，提交死亡证明；

(二)在工作时间和工作场所，因执行工作任务受到暴力和其他意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他有关证明；

(三)外出工作期间，如发生事故受伤或事故下落不明，提交公安部门证明或有关部门证明；

(四)上下班途中发生交通事故或者非主要责任的城市轨道交通、客运轮渡、火车事故受伤的，提交公安机关交通管理部门或者其他有关部门的证明；

(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病或死亡后48小时内进行抢救的，提交医疗机构的抢救证明；

(六)在抢险救灾活动中维护国家利益和公共利益，提交民政部门或其他有关部门的证明；

(七)属于战争、伤残复员军人负伤、旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》和劳动能力鉴定机构确认旧伤复发。

7.申请栏中应注明工伤职工或其近亲属、工会组织申请工伤认定并签字。

8、用人单位的意见栏，应签署是否同意申请工伤认定的意见，填写情况是否属实，代理人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补充材料或是否受理意见。

10.本表一式两份，社会保险行政部门和申请人各执一份。

注：如果

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