原创作者：心玺心理-郑庆友儿童青少年心理专家，国家心理咨询师、国家婚姻家庭咨询师、心理学博士
琦琦（化名）刚来心理咨询室时，给人的第一印象是“假小子”。14岁的女孩，留着齐耳的短发，穿着黑色的运动服和运动鞋，打扮和行为举止都很像男孩。琦琦由母亲带来做心理咨询，主诉是过度沉迷网络而产生厌学。但随着咨询的深入，琦琦的另一个问题——性别认同障碍，浮出水面。
除了穿着打扮像男孩子，琦琦还喜欢玩枪支类的电子游戏，在游戏中扮演男性角色。平时喜欢与男孩子打成一片，关系好时勾肩搭背，称兄道弟，关系不好时滚地扭打，丝毫不讲分寸。心理年龄相当于一个六岁左右的孩子。自诉内心排斥女性，包括母亲、女老师、女同学等。认为女生小气，不容易相处，不愿与女同学玩。她还声称自己本应是个男孩，是投错胎才变成了女儿身。
从琦琦的情况可以评估其为青少年性别认同障碍或具有性别认同障碍倾向，即对自己的生理性别不认同，在心理和行为上表现出异性的特征，有成为与生理性别相反性别的意愿。
对于性别认同障碍的形成，多数研究者从遗传、激素等生理因素，以及从父母对孩子性别的期待等方面来探寻原因。父母对孩子性别的期待，例如父母喜欢女孩，结果生下男孩，为了补偿心愿，于是把男孩当女孩养，让男孩穿女孩的服饰，玩女孩的玩具和游戏，像对女孩一样对男孩百般宠爱等等。久而久之，男孩就具有了女性的特质，且在心理上也认同自己是一个女孩。
那么，除了以上因素，是否还有其他导致性别认同障碍的原因呢？我们以琦琦的案例来试图做一些不同的思考。
琦琦的家庭关系不佳，父母婚后争吵不断。在怀琦琦时，母亲抑郁和焦虑情绪就非常严重，导致胎儿未足月就剖腹产下琦琦。在生下孩子后，母亲也总是郁郁寡欢，沉浸在负面情绪中出不来，没能很好地履行母亲的职责。琦琦的父亲经常早出晚归，很少时间照顾孩子。5岁前，琦琦的主要抚养者是外婆，而外婆脾气暴躁，对孩子缺乏耐心。5岁时，父母离异，琦琦随母亲一起生活。直到14岁，琦琦与父亲很少见面和交流。
母亲在离异后因工作及家庭压力，经常喝酒、上网，花大量金钱买游戏装备和游戏币。而琦琦常像小大人一样，劝母亲不要乱花钱，并在生活各方面监督和管理母亲，但均无效。从五年级开始，琦琦就成为母亲网络游戏的玩伴。渐渐地，琦琦也越来越沉溺在游戏当中，天天上网到凌晨一、二点，又以各种理由拒绝上学，不出家门。
在家人极力劝说下，琦琦勉强去上学，但又因在学校跟男同学打架，跟女同学搞不好关系，憎恨女老师等原因，请假在家，每天以玩游戏打发时间。当母亲阻止她上网时，就大发脾气，摔打东西，甚至打骂母亲。为此，母亲求助于父亲，性格温和的父亲在管教孩子上也束手无策，在气头上打了琦琦一顿。本来就与父亲疏远，加上父亲打骂，琦琦的情绪越发失控。
我们以家庭系统理论来进一步分析琦琦的家庭结构和关系。从绘制的家谱图中可看出，琦琦家中女性占多数，母亲与外婆个性极像，脾气暴躁，情绪波动、易激惹，强势。父亲个性跟外公很像，软弱、顺从、退缩。外婆与外公、母亲与父亲，两对夫妻都是“指责—逃避”的关系模式。且母亲与外婆的关系也恶劣，水火不相容。琦琦个性又跟母亲极其相似，暴躁易怒、偏执，外形和个性均偏中性。总体而言，家族中阴盛阳衰，男性力量薄弱，女性占主导地位。家庭成员无论是个性还是关系特征的代际传递非常明显。
结合理论与心理咨询实践，我们分析琦琦母亲的中性是对外公个性软弱的补偿，意识层面是为了更有力量地与外婆抗衡，而实际上却满足了外婆内心对强大男人的需要。母亲内心也渴望得到强大男人的保护，对个性懦弱的丈夫也极度不满。母亲曾想给琦琦自己以前没能得到的母爱，然而现实却是，母亲与琦琦的关系强迫性地重复了母亲与外婆那种纠结的母女关系。而琦琦对母亲，就像是母亲对外婆那样，角色错位，充当了一个对方潜意识中想要的丈夫或家中缺失的男性角色，成为母亲的照顾和管理者，有时甚至对母亲非打即骂。父母和子女的子系统之间边界不清，母亲与孩子结盟，孩子的角色和功能越位，侵入了夫妻子系统，孩子充当了丈夫的角色。这种不正常的家庭关系，形成了家庭中某个成员的病理性问题，就如琦琦的心理和行为障碍，包括抑郁、焦虑、性别认同障碍、网瘾等问题。
以上是从家庭系统理论来分析。我们再换个视角，从精神分析的视域来探讨。经典精神分析的性发展理论指出儿童3-5岁处于性器期。在这个时期，儿童会以自己的父母为性对象，男孩恋母仇父，想占据父亲的位置，与父亲争夺母亲的爱。女孩恋父仇母，想占据母亲的位置，与母亲争夺父亲的爱。男孩对母亲的性爱称为“俄狄浦斯情结”，即恋母情结。女孩对父亲的性爱称为“埃拉克斯情结”，即恋父情结。
在这一时间，儿童的内心是很冲突的，既想独占异性父母的爱，又害怕同性父母报复自己，同时内心的另一部分也想要获得同性父母的关爱。既嫉恨同性父母，而当自己获得更多异性父母的爱时，又会感到愧疚和害怕。
然而对于大部分性心理发展正常的人来说，在我们还没有把这些内心冲突上升到意识层面时，就已经成功处理了这个矛盾了。我们会与同性父母认同，并减少对异性父母的依恋，安全地度过“俄狄浦斯期”或“埃拉克斯期”。比如，男孩在与父亲争夺母亲时，他发现自己不够强大，无法抵制父亲，母亲虽然爱自己，但母亲也爱父亲，他无法独占母亲。于是，男孩转而会向比自己强大的父亲学习，产生对父亲的认同，并逐渐获得成长，成为一个真正的男子汉。女孩在与母亲争夺父亲时，她也发现自己不够力量与母亲抗衡，因为父亲不仅爱自己，更爱母亲。这样女孩也会转而向母亲学习，形成对母亲的认同，培养女性的柔情，成为一个真正的女人。
而在这个转变过程中，有些人却由于家庭关系等问题，而无法安全度过这个时期，使得性心理发展停滞在这一阶段，产生各种心理问题或疾病。常见的情况是，一个懦弱、疏离、缺位的父亲角色加上一个非常强势、占绝对主导地位、情绪波动的母亲角色，这样的父母组合，会更容易使得孩子在性器期性心理发展出现问题。
当父亲在家庭中处于边缘化的位置，因忙于工作等原因，很少参与家庭的事务与承担责任，在家中处于可有可无的状态，或者父亲过于软弱无能，在家庭中毫无地位，这时孩子（无论男孩还是女孩）为了生存，就只能与母亲在一起，与母亲的关系变得过于紧密和黏连。母亲对丈夫不满，经常在子女面前数落、指责、否定丈夫，同时也让子女否定、疏远父亲，看不起、甚至厌恶父亲。这样，男孩就很难对父亲产生认同，无法以父亲为学习的榜样，也难以学习到男性阳刚、独立、负有责任感的特质。男孩只能反过来认同母亲，进而形成了对女性的身份认同。
由于在与父亲争夺母亲的过程中，父亲处于绝对弱势，男孩完全拥有母亲，一方面会因独享母亲的爱而感到满足。另一方面，男孩潜意识中会认为是自己夺走了母亲，赶走了父亲，又会时常处于愧疚当中，且非常害怕父亲报复。“阉割焦虑”指男孩担心父亲报复而把自己“阉割”掉。此外，男孩随着自身不断发育，男性特质更加明显。而父亲又长期缺位，使得自己完全独享母亲，与母亲有过多亲密接触。此时“阉割焦虑”和“乱伦恐惧”会使男孩潜意识中让自己发育停滞，让自己身体的男性特征减少，行为趋向女性化。因为这样男孩就可以与母亲继续这种非常亲热的相处而不必恐惧了。男孩压抑自己的男性特征，让自己永远长不大，还是那个小男孩，或者从妈妈的儿子，变成妈妈的“女儿”，就不用承受“乱伦”和“阉割”的恐惧了。这时男性的性别认同障碍就逐渐在心理上定型。
而在这种母强父弱的家庭中的女孩，虽然本能地也会想要去亲近父亲，但是由于父亲游离于家庭之外，与孩子疏远，没有尽到父亲的责任，加上母亲对父亲的“抹黑”，使得女孩对父亲产生了恨意。恨父亲不负责任，恨父亲疏远和抛弃自己。于是与母亲结盟，以保护母亲，不让母亲受父亲或父亲家族的“欺负”为目的，与母亲一起来对抗父亲。这样的女孩不会跟母亲争夺父亲，不会努力去争取父亲的爱。同时，她们虽然表面上认同了强势的母亲，内心深处却对母亲所代表的女性角色厌恶和否定。
就像文中提到的琦琦，在家庭关系中，女强男弱，母亲强势、控制，而父亲温和、软弱。母女关系纠缠，父女关系疏远。父亲被妻子和女儿否定，在家庭的三角关系中被边缘化。女儿无法获得来自父亲的男性角色的欣赏和柔情，无法在父亲面前做一个爱撒娇的女孩的角色。在琦琦内心里，对母亲的情绪化和强势也非常厌恶。在情感上，琦琦受母亲的影响，认为父亲是不好的，她要与母亲站在一边，一起来对抗父亲，保护母亲。而在潜意识中，她又会渴望接近父亲，厌恶母亲的强势和控制，内心深处讨厌甚至痛恨母亲这样的女性角色。这样，琦琦就没有办法完成对女性角色的认同，反而发展出了对阳刚、独立的男性特质认同，形成中性或偏男性的个性特质，不接受自己的女性身份，甚至形成性别认同障碍。
对于儿童青少年的性别认同障碍，有人主张顺其自然，不去矫正。有人主张采取积极的行动缓解性别焦虑，减少跨性别的行为和认同。在此很难判断孰对孰错。对于非生理因素的家庭关系影响而形成的儿童青少年性别认同障碍个案，鉴于其所处年龄阶段，人格和价值观还在不断发展变化中，也可适当采取一些心理辅导的方式，尝试对这种状况加以调整。
以琦琦为例，因琦琦在以往与母亲的相处中，积压了很多对女性的负面情绪，导致其在生活中与同性交往困难。在心理咨询过程中，心理咨询师对琦琦无条件接纳、关心与理解。同时咨询师自身的独立、稳定、积极的形象，为琦琦树立了女性榜样，在一定程度上改变了琦琦对女性的负面印象，推动其女性的性别认同。同时通过移情的作用，修复其与其他女性的不良人际互动。
此外，在前期的咨询中，侧重释放琦琦对父母的不满情绪，此后邀请父母参与进行家庭治疗。让家庭成员看到彼此的关系模式对孩子症状的影响。引导父母转变对孩子批评与指责的教养方式。多关心和倾听琦琦内心的想法，改善亲子关系。让父亲多参与到孩子的教养中，承担起父亲的责任，以减轻琦琦在家庭角色中的负担。咨询过程中，父亲对琦琦表达了发自内心的赞赏和接纳，强化了琦琦的女儿角色，协助琦琦对女性角色的认同。当琦琦感受到父亲的改变时，终于放下防御，向父亲表达了内心对父爱的渴望。琦琦与父亲的关系拉近后，能脱离与母亲的共生关系，卸掉了照顾和管理母亲的职责以及家庭中“缺席男人”的角色，有更多的机会发展自我。对于母亲方面，咨询师引导其认识到自己对女儿的情感需求，改善其与孩子的关系，促进其承担起自己的家庭责任，从“女儿”的角色恢复到本来的“母亲”角色。
经过数月的咨询，琦琦的自我意识更加完善，行动力及人际交往能力提升，能与其他女同学较好地相处，也懂得与男性交往时保持尺度。其女性特征也逐渐显现，开始注重打扮，行为举止回归女孩的特征。从这些方面可以看出，琦琦在性别认同方面由冲突到整合。情绪方面也有很大改善，不再过度沉迷网络，学习的动力有所提升。
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